Carência é o tempo que o usuário terá que aguardar para começar a usar o plano, a ser atendido pelo plano de saúde .

Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência, que deverão constar no seu contrato.

Para cada procedimento existe uma carência contratual. Ex a usuária só poderá utilizar o plano para um parto, após 10 meses. Enquanto não cumprir a carência de 10 meses não poderá realizar o parto através do plano de saúde.

Muitas vezes, o usuário de Plano de Saúde deseja mudar de operadora ou mudar de categoria do plano dentro da mesma operadora, fazendo um up grade ou down grade. E, se preocupam com o fato de que terão que cumprir todas as carências contratuais novamente.

Mas o que muitos usuários não sabem, é que podem contratar um plano de saúde, dentro da mesma operadora ou com uma operadora diferente, e ficar dispensado de cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária, exigíveis e já cumpridos no plano de origem.

Essa possibilidade vigora para os planos individuais e familiares e para os planos coletivos por adesão, contratados a partir de 02/01/1999.

Antes de mudar de plano fale conosco, Nossa Equipe está preparada para assessorá-lo neste momento.

Outros casos:

Mesmo que o usuário de plano de saúde não tenha preenchido as condições para a portabilidade, existe ainda a chamada Portabilidade Especial, que poderá ser aplicada em três tipos de situações:

  • Se o dependente do plano perdeu esta condição em razão da morte do titular ou se perdeu a condição para permanecer como dependente;
  • O ex empregado demitido sem justa causa optou por permanecer no plano assumindo o pagamento integral da mensalidade, desde que no prazo de 60 dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário;
  • Quando a Operadora de Plano de Saúde tenha liquidado extrajudicialmente (falência), desde que requerida a portabilidade também no prazo de 60 dias contados da publicação no Diário Oficial.

Para os contratos assinados antes de janeiro de 1999, conhecidos como “Contratos Antigos” a cobertura contratual que valerá é a que estiver prevista no contrato.

Já para os contratos de Planos de Saúde, assinados depois desta data, considerados “Contratos Novos”, a Agencia Nacional de Saúde Suplementar assegura um Rol de Procedimentos Mínimos Obrigatórios que, independentemente de estarem ou não no contrato assinado deverão ser obrigatoriamente custeados pela Operadora.

Os “Contratos novos” se beneficiam do Rol de procedimentos da ANS vem sendo ampliado a cada ano, e pode ser consultado e analisado junto à advogado especialista na área, que estudará caso à caso. Mas o importante é que os usuários devem ficar atentos, pois é muito comum a omissão por parte das Operadoras dos procedimentos considerados obrigatórios pela ANS.

É muito comum, nos dias de hoje, o usuário marcar consulta, exames ou procedimentos médicos e ao chegar ao profissional, hospital ou Clínica que acreditava ser conveniado, se surpreende ao saber que o mesmo não atende mais pelo convênio.

Saiba que esta prática é ilegal, pois se o profissional, hospital ou Clínica tinha seu nome no “livro de credenciados” ou no site da operadora, o usuário tem direito de ser informado.

Existem exceções, é claro, mas é importante atentar para seus direitos!

De acordo com a Agência Nacional de Saúde, doença ou lesão preexistente é aquela “que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”.

Do conceito, é preciso salientar que o segurado deve ter conhecimento da doença ou lesão. A omissão dessa informação na hora da contratação do plano de saúde é considerada fraude, que pode resultar em suspensão ou cancelamento do contrato.

Contudo, com a quantidade de doenças e derivações destas, surgem muitos conflitos entre as Operadoras de Planos de Saúde e seus usuários, havendo a necessidade de buscar auxílio a um advogado especializado para sanar de vez os problemas.

De acordo com a Lei n° 9656/98, o contrato de plano de saúde só poderá ser cancelado em situações de fraude ou quando o usuário deixar de pagar as mensalidades do plano por mais de 60 dias, consecutivos ou não, dentro do prazo de 1 (um) ano.

Mas para o contrato ser cancelado, a Operadora é obrigada a notificar o usuário até o 50º dia de inadimplência.

A rescisão ou suspensão do contrato individual, sem a comprovada notificação prévia do beneficiário, é ilegal e abusiva, passível de aplicação de penalidade à operadora, além de indenização.

Você não precisa abandonar seu Plano de Saúde em virtude do último reajuste, com receio de não conseguir pagar as mensalidades. O ideal é que consulte um advogado especialista na área para saber primeiramente se seu reajuste está permitido em lei.

Este profissional esclarecerá suas dúvidas, se seu contrato é “antigo” ou “novo”, se é adaptado à Lei 9.656/98. E assim, depois de obter todas as informações e possibilidades, como pedir judicialmente que seja devolvido os valores cobrados a maior e emitidos novos boletos de cobranças como o valor real, ou realizar um down grade, mediante análise de outras questões, sem renunciar sem direito.

7.1 Por mudança de Faixa Etária: É aplicado quando o usuário muda de idade e completa uma das faixas etárias pré definida no contrato.
As faixas etárias definidas por Lei são: 0 a 18 anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; 54 a 58 anos; 59 anos ou mais.”

7.2 Reajuste anual: Aplicado na data de aniversário da assinatura do contrato, de acordo com o percentual definido anualmente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
O reajuste anual, também conhecido por reajuste por aniversário de contrato é aplicado à partir do mês de maio e só pode entrar em vigor após a aprovação da ANS.

O percentual de reajuste é divulgado nos Jornais de grande circulação e na mídia,e costuma causar muitas dúvidas aos usuários de Planos de Saúde.

7.3 Outros Reajustes:

Reajuste após 60 anos de idade

A  Lei 9.656/98 proíbe a variação da mensalidade para consumidores com mais de sessenta anos e que estejam no plano de saúde por mais de dez anos.

A conduta das Operadoras de Planos de Saúde ao aplicarem rejustes por faixa etária após 60 anos de idade é abusiva, pois o aumento do valor da mensalidade, impede que os usuários consigam pagar as mensalidades, no momento que mais precisam.

Os idosos possuem proteção constitucional através do artigo 230 da Constituição Federal, no qual estão assegurados o bem estar, a dignidade e o direito à vida a estas pessoas.

o Estatuto do Idoso – Lei 10.741/03 – surgiu para assegurar proteção aos idosos e proibiu a discriminação destes nos planos de saúde, com cobranças de valores diferenciados em razão da idade.

Reajuste aos 59 anos:

A Lei 10.741/03- Estatuto do Idoso-  proibiu a discriminação do idoso pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade e a Agência Nacional de Saúde Suplementar se ajustou  esta mudança reeditando as faixas etárias para  em dez faixas, sendo a última aos “59 anos ou mais”.

Mas as Operadoras de Planos de Saúde acabam praticando reajuste excessivo quando o usuário atinge a faixa etária de 59 anos, por ser a última oportunidade para o aumento no valor da mensalidade, causando o desequilíbrio do contrato, em prejuízo aos consumidores.

Contudo, existem regras para este “último reajuste”. Consulte um especialista para ter certeza que seu rejuste foi legal.

Reajustes de Planos Coletivos:

Planos de Saúde  Coletivos são aqueles que a contratação é realizada diretamente por uma pessoa jurídica com o Plano para seus funcionários e respectivos dependentes (Planos Coletivos Empresariais);

Ou aqueles nos quais a contratação ocorre através de uma empresa com uma carteira e beneficiários de Sindicatos, Associações, Órgãos ou Entidades de Classe ( Planos Coletivos por Adesão);

Este tipo de reajuste ocorre quando

Reajuste por sinistralidade:

Antes de explicar o reajuste por sinistralidade, necessário entender qual a definição de sinistralidade.

A sinistralidade pode ser definida como uma equação entre o valor pago pelo prêmio pelos segurados e os valores gastos pelas operadoras com os sinistros, num dado período de tempo, sob o argumento de restabelecimento do equilíbrio contratual.

Na maioria dos casos, as fórmulas contempladas por essas empresas são praticamente ininteligíveis, ou seja, estipulam no contrato complexas fórmulas aritméticas que, em última análise, escondem a armadilha que vulnera os consumidores.

A aplicação de reajustes por sinistralidade em contratos de planos de saúde coletivos e empresariais é uma das matérias que gera muitas ações judiciais em razão de não ter normas e regras bem estabelecidas.

Carência é o tempo que o usuário terá que aguardar para começar a usar o plano, a ser atendido pelo plano de saúde .

Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência, que deverão constar no seu contrato.

Para cada procedimento existe uma carência contratual. Ex a usuária só poderá utilizar o plano para um parto, após 10 meses. Enquanto não cumprir a carência de 10 meses não poderá realizar o parto através do plano de saúde.

Muitas vezes, o usuário de Plano de Saúde deseja mudar de operadora ou mudar de categoria do plano dentro da mesma operadora, fazendo um up grade ou down grade. E, se preocupam com o fato de que terão que cumprir todas as carências contratuais novamente.

Mas o que muitos usuários não sabem, é que podem contratar um plano de saúde, dentro da mesma operadora ou com uma operadora diferente, e ficar dispensado de cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária, exigíveis e já cumpridos no plano de origem.

Essa possibilidade vigora para os planos individuais e familiares e para os planos coletivos por adesão, contratados a partir de 02/01/1999.

Antes de mudar de plano fale conosco, Nossa Equipe está preparada para assessorá-lo neste momento.

Outros casos:

Mesmo que o usuário de plano de saúde não tenha preenchido as condições para a portabilidade, existe ainda a chamada Portabilidade Especial, que poderá ser aplicada em três tipos de situações:

  • Se o dependente do plano perdeu esta condição em razão da morte do titular ou se perdeu a condição para permanecer como dependente;
  • O ex empregado demitido sem justa causa optou por permanecer no plano assumindo o pagamento integral da mensalidade, desde que no prazo de 60 dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário;
  • Quando a Operadora de Plano de Saúde tenha liquidado extrajudicialmente (falência), desde que requerida a portabilidade também no prazo de 60 dias contados da publicação no Diário Oficial.

Para os contratos assinados antes de janeiro de 1999, conhecidos como “Contratos Antigos” a cobertura contratual que valerá é a que estiver prevista no contrato.

Já para os contratos de Planos de Saúde, assinados depois desta data, considerados “Contratos Novos”, a Agencia Nacional de Saúde Suplementar assegura um Rol de Procedimentos Mínimos Obrigatórios que, independentemente de estarem ou não no contrato assinado deverão ser obrigatoriamente custeados pela Operadora.

Os “Contratos novos” se beneficiam do Rol de procedimentos da ANS vem sendo ampliado a cada ano, e pode ser consultado e analisado junto à advogado especialista na área, que estudará caso à caso. Mas o importante é que os usuários devem ficar atentos, pois é muito comum a omissão por parte das Operadoras dos procedimentos considerados obrigatórios pela ANS.

É muito comum, nos dias de hoje, o usuário marcar consulta, exames ou procedimentos médicos e ao chegar ao profissional, hospital ou Clínica que acreditava ser conveniado, se surpreende ao saber que o mesmo não atende mais pelo convênio.

Saiba que esta prática é ilegal, pois se o profissional, hospital ou Clínica tinha seu nome no “livro de credenciados” ou no site da operadora, o usuário tem direito de ser informado.

Existem exceções, é claro, mas é importante atentar para seus direitos!

De acordo com a Agência Nacional de Saúde, doença ou lesão preexistente é aquela “que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”.

Do conceito, é preciso salientar que o segurado deve ter conhecimento da doença ou lesão. A omissão dessa informação na hora da contratação do plano de saúde é considerada fraude, que pode resultar em suspensão ou cancelamento do contrato.

Contudo, com a quantidade de doenças e derivações destas, surgem muitos conflitos entre as Operadoras de Planos de Saúde e seus usuários, havendo a necessidade de buscar auxílio a um advogado especializado para sanar de vez os problemas.

De acordo com a Lei n° 9656/98, o contrato de plano de saúde só poderá ser cancelado em situações de fraude ou quando o usuário deixar de pagar as mensalidades do plano por mais de 60 dias, consecutivos ou não, dentro do prazo de 1 (um) ano.

Mas para o contrato ser cancelado, a Operadora é obrigada a notificar o usuário até o 50º dia de inadimplência.

A rescisão ou suspensão do contrato individual, sem a comprovada notificação prévia do beneficiário, é ilegal e abusiva, passível de aplicação de penalidade à operadora, além de indenização.

Você não precisa abandonar seu Plano de Saúde em virtude do último reajuste, com receio de não conseguir pagar as mensalidades. O ideal é que consulte um advogado especialista na área para saber primeiramente se seu reajuste está permitido em lei.

Este profissional esclarecerá suas dúvidas, se seu contrato é “antigo” ou “novo”, se é adaptado à Lei 9.656/98. E assim, depois de obter todas as informações e possibilidades, como pedir judicialmente que seja devolvido os valores cobrados a maior e emitidos novos boletos de cobranças como o valor real, ou realizar um down grade, mediante análise de outras questões, sem renunciar sem direito.

7.1 Por mudança de Faixa Etária: É aplicado quando o usuário muda de idade e completa uma das faixas etárias pré definida no contrato.
As faixas etárias definidas por Lei são: 0 a 18 anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; 54 a 58 anos; 59 anos ou mais.”

7.2 Reajuste anual: Aplicado na data de aniversário da assinatura do contrato, de acordo com o percentual definido anualmente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
O reajuste anual, também conhecido por reajuste por aniversário de contrato é aplicado à partir do mês de maio e só pode entrar em vigor após a aprovação da ANS.

O percentual de reajuste é divulgado nos Jornais de grande circulação e na mídia,e costuma causar muitas dúvidas aos usuários de Planos de Saúde.

7.3 Outros Reajustes:

Reajuste após 60 anos de idade

A  Lei 9.656/98 proíbe a variação da mensalidade para consumidores com mais de sessenta anos e que estejam no plano de saúde por mais de dez anos.

A conduta das Operadoras de Planos de Saúde ao aplicarem rejustes por faixa etária após 60 anos de idade é abusiva, pois o aumento do valor da mensalidade, impede que os usuários consigam pagar as mensalidades, no momento que mais precisam.

Os idosos possuem proteção constitucional através do artigo 230 da Constituição Federal, no qual estão assegurados o bem estar, a dignidade e o direito à vida a estas pessoas.

o Estatuto do Idoso – Lei 10.741/03 – surgiu para assegurar proteção aos idosos e proibiu a discriminação destes nos planos de saúde, com cobranças de valores diferenciados em razão da idade.

Reajuste aos 59 anos:

A Lei 10.741/03- Estatuto do Idoso-  proibiu a discriminação do idoso pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade e a Agência Nacional de Saúde Suplementar se ajustou  esta mudança reeditando as faixas etárias para  em dez faixas, sendo a última aos “59 anos ou mais”.

Mas as Operadoras de Planos de Saúde acabam praticando reajuste excessivo quando o usuário atinge a faixa etária de 59 anos, por ser a última oportunidade para o aumento no valor da mensalidade, causando o desequilíbrio do contrato, em prejuízo aos consumidores.

Contudo, existem regras para este “último reajuste”. Consulte um especialista para ter certeza que seu rejuste foi legal.

Reajustes de Planos Coletivos:

Planos de Saúde  Coletivos são aqueles que a contratação é realizada diretamente por uma pessoa jurídica com o Plano para seus funcionários e respectivos dependentes (Planos Coletivos Empresariais);

Ou aqueles nos quais a contratação ocorre através de uma empresa com uma carteira e beneficiários de Sindicatos, Associações, Órgãos ou Entidades de Classe ( Planos Coletivos por Adesão);

Este tipo de reajuste ocorre quando

Reajuste por sinistralidade:

Antes de explicar o reajuste por sinistralidade, necessário entender qual a definição de sinistralidade.

A sinistralidade pode ser definida como uma equação entre o valor pago pelo prêmio pelos segurados e os valores gastos pelas operadoras com os sinistros, num dado período de tempo, sob o argumento de restabelecimento do equilíbrio contratual.

Na maioria dos casos, as fórmulas contempladas por essas empresas são praticamente ininteligíveis, ou seja, estipulam no contrato complexas fórmulas aritméticas que, em última análise, escondem a armadilha que vulnera os consumidores.

A aplicação de reajustes por sinistralidade em contratos de planos de saúde coletivos e empresariais é uma das matérias que gera muitas ações judiciais em razão de não ter normas e regras bem estabelecidas.

Carência é o tempo que o usuário terá que aguardar para começar a usar o plano, a ser atendido pelo plano de saúde .

Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência, que deverão constar no seu contrato.

Para cada procedimento existe uma carência contratual. Ex a usuária só poderá utilizar o plano para um parto, após 10 meses. Enquanto não cumprir a carência de 10 meses não poderá realizar o parto através do plano de saúde.

Muitas vezes, o usuário de Plano de Saúde deseja mudar de operadora ou mudar de categoria do plano dentro da mesma operadora, fazendo um up grade ou down grade. E, se preocupam com o fato de que terão que cumprir todas as carências contratuais novamente.

Mas o que muitos usuários não sabem, é que podem contratar um plano de saúde, dentro da mesma operadora ou com uma operadora diferente, e ficar dispensado de cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária, exigíveis e já cumpridos no plano de origem.

Essa possibilidade vigora para os planos individuais e familiares e para os planos coletivos por adesão, contratados a partir de 02/01/1999.

Antes de mudar de plano fale conosco, Nossa Equipe está preparada para assessorá-lo neste momento.

Outros casos:

Mesmo que o usuário de plano de saúde não tenha preenchido as condições para a portabilidade, existe ainda a chamada Portabilidade Especial, que poderá ser aplicada em três tipos de situações:

  • Se o dependente do plano perdeu esta condição em razão da morte do titular ou se perdeu a condição para permanecer como dependente;
  • O ex empregado demitido sem justa causa optou por permanecer no plano assumindo o pagamento integral da mensalidade, desde que no prazo de 60 dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário;
  • Quando a Operadora de Plano de Saúde tenha liquidado extrajudicialmente (falência), desde que requerida a portabilidade também no prazo de 60 dias contados da publicação no Diário Oficial.

Para os contratos assinados antes de janeiro de 1999, conhecidos como “Contratos Antigos” a cobertura contratual que valerá é a que estiver prevista no contrato.

Já para os contratos de Planos de Saúde, assinados depois desta data, considerados “Contratos Novos”, a Agencia Nacional de Saúde Suplementar assegura um Rol de Procedimentos Mínimos Obrigatórios que, independentemente de estarem ou não no contrato assinado deverão ser obrigatoriamente custeados pela Operadora.

Os “Contratos novos” se beneficiam do Rol de procedimentos da ANS vem sendo ampliado a cada ano, e pode ser consultado e analisado junto à advogado especialista na área, que estudará caso à caso. Mas o importante é que os usuários devem ficar atentos, pois é muito comum a omissão por parte das Operadoras dos procedimentos considerados obrigatórios pela ANS.

É muito comum, nos dias de hoje, o usuário marcar consulta, exames ou procedimentos médicos e ao chegar ao profissional, hospital ou Clínica que acreditava ser conveniado, se surpreende ao saber que o mesmo não atende mais pelo convênio.

Saiba que esta prática é ilegal, pois se o profissional, hospital ou Clínica tinha seu nome no “livro de credenciados” ou no site da operadora, o usuário tem direito de ser informado.

Existem exceções, é claro, mas é importante atentar para seus direitos!

De acordo com a Agência Nacional de Saúde, doença ou lesão preexistente é aquela “que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”.

Do conceito, é preciso salientar que o segurado deve ter conhecimento da doença ou lesão. A omissão dessa informação na hora da contratação do plano de saúde é considerada fraude, que pode resultar em suspensão ou cancelamento do contrato.

Contudo, com a quantidade de doenças e derivações destas, surgem muitos conflitos entre as Operadoras de Planos de Saúde e seus usuários, havendo a necessidade de buscar auxílio a um advogado especializado para sanar de vez os problemas.

De acordo com a Lei n° 9656/98, o contrato de plano de saúde só poderá ser cancelado em situações de fraude ou quando o usuário deixar de pagar as mensalidades do plano por mais de 60 dias, consecutivos ou não, dentro do prazo de 1 (um) ano.

Mas para o contrato ser cancelado, a Operadora é obrigada a notificar o usuário até o 50º dia de inadimplência.

A rescisão ou suspensão do contrato individual, sem a comprovada notificação prévia do beneficiário, é ilegal e abusiva, passível de aplicação de penalidade à operadora, além de indenização.

Você não precisa abandonar seu Plano de Saúde em virtude do último reajuste, com receio de não conseguir pagar as mensalidades. O ideal é que consulte um advogado especialista na área para saber primeiramente se seu reajuste está permitido em lei.

Este profissional esclarecerá suas dúvidas, se seu contrato é “antigo” ou “novo”, se é adaptado à Lei 9.656/98. E assim, depois de obter todas as informações e possibilidades, como pedir judicialmente que seja devolvido os valores cobrados a maior e emitidos novos boletos de cobranças como o valor real, ou realizar um down grade, mediante análise de outras questões, sem renunciar sem direito.

7.1 Por mudança de Faixa Etária: É aplicado quando o usuário muda de idade e completa uma das faixas etárias pré definida no contrato.
As faixas etárias definidas por Lei são: 0 a 18 anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; 54 a 58 anos; 59 anos ou mais.”

7.2 Reajuste anual: Aplicado na data de aniversário da assinatura do contrato, de acordo com o percentual definido anualmente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
O reajuste anual, também conhecido por reajuste por aniversário de contrato é aplicado à partir do mês de maio e só pode entrar em vigor após a aprovação da ANS.

O percentual de reajuste é divulgado nos Jornais de grande circulação e na mídia,e costuma causar muitas dúvidas aos usuários de Planos de Saúde.

7.3 Outros Reajustes:

Reajuste após 60 anos de idade

A  Lei 9.656/98 proíbe a variação da mensalidade para consumidores com mais de sessenta anos e que estejam no plano de saúde por mais de dez anos.

A conduta das Operadoras de Planos de Saúde ao aplicarem rejustes por faixa etária após 60 anos de idade é abusiva, pois o aumento do valor da mensalidade, impede que os usuários consigam pagar as mensalidades, no momento que mais precisam.

Os idosos possuem proteção constitucional através do artigo 230 da Constituição Federal, no qual estão assegurados o bem estar, a dignidade e o direito à vida a estas pessoas.

o Estatuto do Idoso – Lei 10.741/03 – surgiu para assegurar proteção aos idosos e proibiu a discriminação destes nos planos de saúde, com cobranças de valores diferenciados em razão da idade.

Reajuste aos 59 anos:

A Lei 10.741/03- Estatuto do Idoso-  proibiu a discriminação do idoso pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade e a Agência Nacional de Saúde Suplementar se ajustou  esta mudança reeditando as faixas etárias para  em dez faixas, sendo a última aos “59 anos ou mais”.

Mas as Operadoras de Planos de Saúde acabam praticando reajuste excessivo quando o usuário atinge a faixa etária de 59 anos, por ser a última oportunidade para o aumento no valor da mensalidade, causando o desequilíbrio do contrato, em prejuízo aos consumidores.

Contudo, existem regras para este “último reajuste”. Consulte um especialista para ter certeza que seu rejuste foi legal.

Reajustes de Planos Coletivos:

Planos de Saúde  Coletivos são aqueles que a contratação é realizada diretamente por uma pessoa jurídica com o Plano para seus funcionários e respectivos dependentes (Planos Coletivos Empresariais);

Ou aqueles nos quais a contratação ocorre através de uma empresa com uma carteira e beneficiários de Sindicatos, Associações, Órgãos ou Entidades de Classe ( Planos Coletivos por Adesão);

Este tipo de reajuste ocorre quando

Reajuste por sinistralidade:

Antes de explicar o reajuste por sinistralidade, necessário entender qual a definição de sinistralidade.

A sinistralidade pode ser definida como uma equação entre o valor pago pelo prêmio pelos segurados e os valores gastos pelas operadoras com os sinistros, num dado período de tempo, sob o argumento de restabelecimento do equilíbrio contratual.

Na maioria dos casos, as fórmulas contempladas por essas empresas são praticamente ininteligíveis, ou seja, estipulam no contrato complexas fórmulas aritméticas que, em última análise, escondem a armadilha que vulnera os consumidores.

A aplicação de reajustes por sinistralidade em contratos de planos de saúde coletivos e empresariais é uma das matérias que gera muitas ações judiciais em razão de não ter normas e regras bem estabelecidas.

Carência é o tempo que o usuário terá que aguardar para começar a usar o plano, a ser atendido pelo plano de saúde .

Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência, que deverão constar no seu contrato.

Para cada procedimento existe uma carência contratual. Ex a usuária só poderá utilizar o plano para um parto, após 10 meses. Enquanto não cumprir a carência de 10 meses não poderá realizar o parto através do plano de saúde.

Muitas vezes, o usuário de Plano de Saúde deseja mudar de operadora ou mudar de categoria do plano dentro da mesma operadora, fazendo um up grade ou down grade. E, se preocupam com o fato de que terão que cumprir todas as carências contratuais novamente.

Mas o que muitos usuários não sabem, é que podem contratar um plano de saúde, dentro da mesma operadora ou com uma operadora diferente, e ficar dispensado de cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária, exigíveis e já cumpridos no plano de origem.

Essa possibilidade vigora para os planos individuais e familiares e para os planos coletivos por adesão, contratados a partir de 02/01/1999.

Antes de mudar de plano fale conosco, Nossa Equipe está preparada para assessorá-lo neste momento.

Outros casos:

Mesmo que o usuário de plano de saúde não tenha preenchido as condições para a portabilidade, existe ainda a chamada Portabilidade Especial, que poderá ser aplicada em três tipos de situações:

  • Se o dependente do plano perdeu esta condição em razão da morte do titular ou se perdeu a condição para permanecer como dependente;
  • O ex empregado demitido sem justa causa optou por permanecer no plano assumindo o pagamento integral da mensalidade, desde que no prazo de 60 dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário;
  • Quando a Operadora de Plano de Saúde tenha liquidado extrajudicialmente (falência), desde que requerida a portabilidade também no prazo de 60 dias contados da publicação no Diário Oficial.

Para os contratos assinados antes de janeiro de 1999, conhecidos como “Contratos Antigos” a cobertura contratual que valerá é a que estiver prevista no contrato.

Já para os contratos de Planos de Saúde, assinados depois desta data, considerados “Contratos Novos”, a Agencia Nacional de Saúde Suplementar assegura um Rol de Procedimentos Mínimos Obrigatórios que, independentemente de estarem ou não no contrato assinado deverão ser obrigatoriamente custeados pela Operadora.

Os “Contratos novos” se beneficiam do Rol de procedimentos da ANS vem sendo ampliado a cada ano, e pode ser consultado e analisado junto à advogado especialista na área, que estudará caso à caso. Mas o importante é que os usuários devem ficar atentos, pois é muito comum a omissão por parte das Operadoras dos procedimentos considerados obrigatórios pela ANS.

É muito comum, nos dias de hoje, o usuário marcar consulta, exames ou procedimentos médicos e ao chegar ao profissional, hospital ou Clínica que acreditava ser conveniado, se surpreende ao saber que o mesmo não atende mais pelo convênio.

Saiba que esta prática é ilegal, pois se o profissional, hospital ou Clínica tinha seu nome no “livro de credenciados” ou no site da operadora, o usuário tem direito de ser informado.

Existem exceções, é claro, mas é importante atentar para seus direitos!

De acordo com a Agência Nacional de Saúde, doença ou lesão preexistente é aquela “que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador no momento da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde”.

Do conceito, é preciso salientar que o segurado deve ter conhecimento da doença ou lesão. A omissão dessa informação na hora da contratação do plano de saúde é considerada fraude, que pode resultar em suspensão ou cancelamento do contrato.

Contudo, com a quantidade de doenças e derivações destas, surgem muitos conflitos entre as Operadoras de Planos de Saúde e seus usuários, havendo a necessidade de buscar auxílio a um advogado especializado para sanar de vez os problemas.

De acordo com a Lei n° 9656/98, o contrato de plano de saúde só poderá ser cancelado em situações de fraude ou quando o usuário deixar de pagar as mensalidades do plano por mais de 60 dias, consecutivos ou não, dentro do prazo de 1 (um) ano.

Mas para o contrato ser cancelado, a Operadora é obrigada a notificar o usuário até o 50º dia de inadimplência.

A rescisão ou suspensão do contrato individual, sem a comprovada notificação prévia do beneficiário, é ilegal e abusiva, passível de aplicação de penalidade à operadora, além de indenização.

Você não precisa abandonar seu Plano de Saúde em virtude do último reajuste, com receio de não conseguir pagar as mensalidades. O ideal é que consulte um advogado especialista na área para saber primeiramente se seu reajuste está permitido em lei.

Este profissional esclarecerá suas dúvidas, se seu contrato é “antigo” ou “novo”, se é adaptado à Lei 9.656/98. E assim, depois de obter todas as informações e possibilidades, como pedir judicialmente que seja devolvido os valores cobrados a maior e emitidos novos boletos de cobranças como o valor real, ou realizar um down grade, mediante análise de outras questões, sem renunciar sem direito.

7.1 Por mudança de Faixa Etária: É aplicado quando o usuário muda de idade e completa uma das faixas etárias pré definida no contrato.
As faixas etárias definidas por Lei são: 0 a 18 anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; 54 a 58 anos; 59 anos ou mais.”

7.2 Reajuste anual: Aplicado na data de aniversário da assinatura do contrato, de acordo com o percentual definido anualmente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
O reajuste anual, também conhecido por reajuste por aniversário de contrato é aplicado à partir do mês de maio e só pode entrar em vigor após a aprovação da ANS.

O percentual de reajuste é divulgado nos Jornais de grande circulação e na mídia,e costuma causar muitas dúvidas aos usuários de Planos de Saúde.

7.3 Outros Reajustes:

Reajuste após 60 anos de idade

A  Lei 9.656/98 proíbe a variação da mensalidade para consumidores com mais de sessenta anos e que estejam no plano de saúde por mais de dez anos.

A conduta das Operadoras de Planos de Saúde ao aplicarem rejustes por faixa etária após 60 anos de idade é abusiva, pois o aumento do valor da mensalidade, impede que os usuários consigam pagar as mensalidades, no momento que mais precisam.

Os idosos possuem proteção constitucional através do artigo 230 da Constituição Federal, no qual estão assegurados o bem estar, a dignidade e o direito à vida a estas pessoas.

o Estatuto do Idoso – Lei 10.741/03 – surgiu para assegurar proteção aos idosos e proibiu a discriminação destes nos planos de saúde, com cobranças de valores diferenciados em razão da idade.

Reajuste aos 59 anos:

A Lei 10.741/03- Estatuto do Idoso-  proibiu a discriminação do idoso pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade e a Agência Nacional de Saúde Suplementar se ajustou  esta mudança reeditando as faixas etárias para  em dez faixas, sendo a última aos “59 anos ou mais”.

Mas as Operadoras de Planos de Saúde acabam praticando reajuste excessivo quando o usuário atinge a faixa etária de 59 anos, por ser a última oportunidade para o aumento no valor da mensalidade, causando o desequilíbrio do contrato, em prejuízo aos consumidores.

Contudo, existem regras para este “último reajuste”. Consulte um especialista para ter certeza que seu rejuste foi legal.

Reajustes de Planos Coletivos:

Planos de Saúde  Coletivos são aqueles que a contratação é realizada diretamente por uma pessoa jurídica com o Plano para seus funcionários e respectivos dependentes (Planos Coletivos Empresariais);

Ou aqueles nos quais a contratação ocorre através de uma empresa com uma carteira e beneficiários de Sindicatos, Associações, Órgãos ou Entidades de Classe ( Planos Coletivos por Adesão);

Este tipo de reajuste ocorre quando

Reajuste por sinistralidade:

Antes de explicar o reajuste por sinistralidade, necessário entender qual a definição de sinistralidade.

A sinistralidade pode ser definida como uma equação entre o valor pago pelo prêmio pelos segurados e os valores gastos pelas operadoras com os sinistros, num dado período de tempo, sob o argumento de restabelecimento do equilíbrio contratual.

Na maioria dos casos, as fórmulas contempladas por essas empresas são praticamente ininteligíveis, ou seja, estipulam no contrato complexas fórmulas aritméticas que, em última análise, escondem a armadilha que vulnera os consumidores.

A aplicação de reajustes por sinistralidade em contratos de planos de saúde coletivos e empresariais é uma das matérias que gera muitas ações judiciais em razão de não ter normas e regras bem estabelecidas.

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  • Comprovante de residência ( LIGHT, CEG ou CEDAE);
  • Declaração de Imposto de Renda ou contra cheque, inclusive de aposentado;
  • Cópia do Contrato com Plano de Saúde;
  • Cópia de solicitações médicas, prescrições, exames, protocolos, recibos e todos os documentos relativo à situação/atendimento;
  • Comprovantes dos três últimos comprovantes de pagamento da mensalidade do plano de saúde ou dos últimos doze meses, se o assunto for reajuste de mensalidade;
  • Assista os vídeos de orientação ao Consumidor na página mídia social.