REEMBOLSO DO VALOR GASTO COM CIRURGIÃO POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA: CONHEÇA SEUS DIREITOS:
Na hipótese de indisponibilidade de médico ou prestador integrante da rede credenciada que ofereça o serviço ou procedimento demandado, o beneficiário poderá se valer de profissional não integrante da rede credenciada e o pagamento será realizado pela Operadora diretamente ao prestador de serviço ou medicante reembolso ao beneficiário. (Resolução Normativa 259 da ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Em Decisão Favorável, Beneficiária foi reembolsada do valor gasto com cirurgião fora da rede credenciada por ausência de especialista por Malheiros Huang Advocacia
Após tentativas frustradas em procurar profissional conveniado ao Plano de Saúde para realização de cirurgia para retirada de tumor no ovário de criança, paciente realizou a cirurgia com médico particular e posteriormente solicitou o reembolso, o qual foi negado pela Seguradora, ao argumento de que havia na rede credenciada o profissional na especialidade pretendida.
BENEFICIÁRIA FOI SURPREENDIDA COM A CONDENAÇÃO POR DANOS MORAIS E COM O REEMBOLSO DOS VALORES GASTOS COM A CIRURGIA APÓS AÇÃO JUDICIAL.
Malheiros Huang Advocacia, após comprovar em Juízo que não havia na rede credenciada cirurgião com a especialidade demandada mas apenas cirurgião pediatra oncológico que não aceitava plano de saúde, a advogada e sócia Kátia Huang, ingressou com Ação Judicial e o TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO concedeu à Autora o direito de ter reembolsado os valores pagos e ainda indenizar à beneficiária pelos danos morais sofridos.
Há de se destacar, ainda, acerca de todo o deslinde da demanda, as seguintes Súmulas:
– 210 TJRJ: “Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade.” referência: Processo Administrativo nº. 0013657 24.2011.8.19.0000 Julgamento em 22/11//2010 Relator: Desembargadora Leila Mariano. Votação unânime.
– 337 TJRJ: “A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa.” Referência: Processo Administrativo nº. 0053831 70.2014.8.19.0000 Julgamento em 04/05/2015 – Relator: Desembargador Jesse Torres. Votação unânime.”
– 339 TJRJ: “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.” – Referência: Processo Administrativo nº. 0053831 70.2014.8.19.0000 Julgamento em 04/05/2015 – Relator: Desembargador Jesse Torres. Votação unânime.
Portanto, caso não haja profissional conveniado ao Plano ou Seguro de Saúde, o beneficiário poderá realizar o procedimento de forma particular e solicitar o reembolso posteriormente em caráter excepcional, em casos de urgência e emergência.
